6 มกราคม 2569 : ในปี 2568 ที่ผ่านมาและต่อเนื่องถึงต้นปี 2569 ประกันสุขภาพในประเทศไทยได้รับผลกระทบอย่างมากจากภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) โดยมีประเด็นสำคัญ ดังนี้

1. อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่พุ่งสูง

• อัตราเงินเฟ้อ ในปี 2568 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงถึงประมาณ 14.2% – 15% ซึ่งติดอันดับ 1 ใน 5 ของโลก
• สาเหตุหลัก เกิดจากการนำเข้าเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ (73%), การก้าวเข้าสู่สังคมสูงวัย, และพฤติกรรมการรักษาที่เกินความจำเป็น เช่น การตรวจซ้ำซ้อน

2. ผลกระทบต่อเบี้ยประกันสุขภาพ

• การปรับขึ้นเบี้ย เบี้ยประกันสุขภาพในปี 2568 ปรับตัวสูงขึ้นประมาณ 8-9% และมีแนวโน้มจะปรับเพิ่มขึ้นต่อเนื่องอีกเกือบ 20% ในปี 2569
• เกณฑ์ใหม่ในการคุมราคา ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2568 บริษัทประกันต้องปรับตัวตามมาตรฐานบัญชีใหม่ (TFRS 17) เพื่อความโปร่งใสในการเปิดเผยข้อมูลต้นทุนและความเสี่ยง

3. การเปลี่ยนแปลงสำคัญในรูปแบบกรมธรรม์ (2568-2569)

• ระบบร่วมจ่าย (Copayment) สำนักงาน คปภ. ได้เริ่มใช้มาตรการ ร่วมจ่าย (Co-pay) อย่างเป็นทางการในปี 2568 เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายจากการเคลมที่สูงเกินไป โดยคาดการณ์ว่าในปี 2569 จะเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญที่บริษัทประกันจะยกเลิกแผนเหมาจ่ายแบบเดิมและเปลี่ยนมาใช้ระบบร่วมจ่ายมากขึ้น
• เงื่อนไขการเคลม ผู้ที่มีประวัติการเคลมบ่อยหรือเคลมสูงเกินความจำเป็นอาจถูกกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย (Deductible หรือ Copayment) ในรอบการต่ออายุปีถัดไป

ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตทุกแห่ง ต่างต้องปรับกลยุทธ์ในการตั้งรับของประกันสุขภาพที่มีการเปลี่ยนแปลง พร้อมถึงปรับปรุงให้มีคุณภาพให้เท่าทันกับสถานการณ์ เพื่อรองรับความต้องการของผู้เอาประกันภัยในทุกมิติ

ต่อประเด็นดังกล่าว นายเอกรัตน์ ฐิติมั่น ประธานเจ้าหน้าที่ฝ่ายธุรกิจประกันสุขภาพ (Chief Healthcare Officer : CHO) บริษัท เอไอเอ ประเทศไทย เปิดเผยว่า ในปี 2568 ที่ผ่านมาฝ่ายธุรกิจประกันสุขภาพของเอไอเอ มีลูกค้ากว่า 2.1 ล้านคน แบ่งเป็นประกันกลุ่มประมาณ 7,500 องค์กร มีตัวแทนประมาณ 5.5 หมื่นคนทั่วประเทศ ซึ่งช่วงไตรมาส 3 ของปี 2568 เอไอเอมีส่วนแบ่งทางการตลาดของประกันสุขภาพประมาณ 50% ของทั้งระบบ โดยในช่วง 4 เดือนแรกของปี 2568 นั้นประชาชนสนใจซื้อประกันสุขภาพจำนวนมาก เนื่องจากตื่นเต้นตกใจเรื่องการปรับเป็น Co-payment เมื่อเป็นเช่นนั้น

ตลาดประกันสุขภาพยังเติบโตได้อีกหรือไม่?

ประเด็นแรก  ยังเชื่อว่าความต้องการของประกันสุขภาพในตลาดยังมีอีกมาก เนื่องจากคนที่ซื้อประกันสุขภาพยังน้อยมากหรือมีเพียง 10% โดยส่วนใหญ่ยังพึ่งพาจากทางภาครัฐ หากเทียบกับประเทศที่พัฒนาแล้วยังถือว่ามีโอกาสอีกมากที่คนจะหันมาซื้อประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น

ประเด็นที่ 2 ยังมีกลุ่มประชาชนที่ตลาดประกันที่ยังดูแลไม่ได้ดี อาทิ ตลาดผู้สูงอายุ ที่อาจจะติดปัญหาเคยป่วยเป็นโรคมาแล้วและไม่สามารถซื้อประกันสุขภาพได้ รวมถึงประกันภัยเด็ก ถ้าหากเราหาวิธีดูแลกลุ่มลูกค้าเหล่านี้ได้ ก็จะสามารถขยายเบี้ยประกันสุขภาพให้เติบโตได้อีกเยอะ

ประเด็นที่ 3 จากนวัตกรรมมากมายที่จะช่วยให้คนอายุยืนยาวขึ้น โดยที่แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะโฟกัสเรื่อง ความคุ้มครอง รักษา แต่ยังไปไม่ถึงพวกกลุ่มที่เป็นการป้องกัน เช่นการฉีดวัคซีน ท้ายที่สุดประกันสุขภาพจะทำให้คนเข้าถึงเรื่อง การป้องกันมากขึ้น 

ประเด็นที่ 4 ภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) และความก้าวหน้าทางการแพทย์ เกิดขึ้นตลอดเวลา โรงพยาบาลก็จะมีนวัตกรรมการรักษาใหม่ๆ เกิดขึ้น และจะทำอย่างไรให้ลูกค้าได้เข้าถึงนวัตกรรมเหล่านั้นได้รวดเร็วขึ้น ในขณะเดียวกันก็ยังสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ด้วย ซึ่งจุดนี้จะทำให้เป็นโอกาสของตลาดประกันสุขภาพเติบโตไปได้เพิ่มขึ้นในอนาคต

ความท้าทายในตลาด

1.ความโปร่งใส ความเชื่อใจ ฉะนั้นจะทำอย่างไรให้ผู้บริโภคเข้าใจมากขึ้น เช่น กลางปีที่ผ่านมาทั้งธุรกิจประกันสุขภาพมีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น ผู้บริโภคก็อาจจะมีคำถามว่าอะไรแฟร์ อะไรไม่แฟร์ บทบาทของคปภ.ทำให้เกิดคำถามเยอะเรื่องความโปร่งใส การกำกับ และจะส่งผลต่อความไม่เชื่อใจ ประเด็นนี้ถือว่าเป็นปัญหาใหญ่ที่ต้องเร่งแก้ไขต่อไป

2. บุคลากรทางการแพทย์ ยังมีไม่เพียงพอที่จะสามารถรองรับได้ ดังนั้นต้องพิจารณาถึงทรัพยากรทางการแพทย์ งบประมาณมีเพียงพอหรือไม่ ซึ่งเรื่องนี้ทุกฝ่ายทั้งภาครัฐและเอกชน ก็ต้องช่วยกันปรับให้เหมาะสม

3.ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ที่สูงขึ้นมาจากการเปลี่ยนแปลงของประชากร ทุกอย่างเป็นค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นอย่างเข้าใจได้ แต่ประเทศไทยยังมีค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นที่มาจากการเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ปวดหัว ตัวร้อน ท้องเสีย ฯลฯ จนทำให้เกิดการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์และทำให้เกิดการขึ้นเบี้ยประกันภัย ดังนั้น หากลดการรักษาจากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยลงไปได้ จะสามารถบริหารค่าใช้จ่ายด้านนี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

4.การเพิ่มค่าใช้จ่ายในด้านการรักษามากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งภาครัฐจะมีงบประมาณไม่เพียงพอ ส่วนภาคเอกชนก็มีการปรับเพิ่มเบี้ยประกันนับเป็นความท้าทายของระบบประกันสุขภาพ

เอไอเอแก้ปัญหาอย่างไร?

ต่อประเด็นปัญหาและความท้าทายนั้น เอไอเอ ได้มีการจัดตั้ง โครงการ AIA Smart Hospital Network ความร่วมมือกับ 150 โรงพยาบาลเอกชนชั้นนำทั่วประเทศ  ข้อดี คือ จะชลอการเพิ่มค่าใช้จ่ายทางด้านการแพทย์ ในขณะที่ยังสามารถลดค่าใช้จ่ายส่วนเกินให้กับลูกค้าได้อีกด้วย ซึ่งมีการเปิดตัวโครงการฯ ไปเมื่อเดือนมกราคม 2568 ที่ผ่านมา โดยเบื้องต้นประกาศให้ตัวแทนเอไอเอทราบ และทดลองใช้โครงการดังกล่าว ซึ่ง 1 ปีที่ผ่านมาถือว่าได้รับการตอบรับที่ดีเป็นที่น่าพอใจ

“หากเราสามารถเจรจากับทางโรงพยาบาลได้ก็จะสามารถลดข้อพิพาทข้อโต้แย้งของลูกค้าได้ เนื่องจากอาการเจ็บป่วยนั้นต้องรับฟังความคิดเห็นจากการพิจารณาของทีมแพทย์ หากแพทย์พิจารณาว่าคนไข้คนนี้ต้องนอนโรงพยาบาล ถึงแม้ว่าตัวเลขจะไม่มีน้ำหนักว่าคนไข้ต้องนอนโรงพยาบาล แต่แพทย์อาจจะมองเห็นความเสี่ยงของโรคของคนไข้ ซึ่งแพทย์ต้องมีเหตุผลในการเฝ้าระวัง และเราก็เชื่อใจคุณหมอ ซึ่งโรงพยาบาลที่เรามีคอนแทคด้วยนั้นไม่มีปัญหา โครงการฯนี้จึงถือเป็นการดูแลผู้บริโภค ลดข้อโต้แย้งและยังส่งเสริมโรงพยาบาลที่มีมาตรฐานทางด้านการแพทย์ที่ดีอีกด้วย” นายเอกรัตน์ กล่าว

สำหรับ ลำดับต่อมา บริษัทฯก็เริ่มทำการตลาดกับโรงพยาบาลเหล่านี้มากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการจัดโอเพ่นเฮ้าส์ ให้ตัวแทนเข้าไปรู้จักโรงพยาบาลมากขึ้น ซึ่งตัวแทนเองก็อาจจะคุ้นเคยกับบางโรงพยาบาล และมีบางโรงพยาบาลที่ตัวแทนอาจจะไม่เคยแนะนำให้ลูกค้าเข้าไปรักษาพยาบาล จึงต้องให้เขาเข้าไปศึกษาว่าโรงพยาบาลแต่ละแห่งนั้นมีเครื่องมือที่ทันสมัย เพื่อจะได้ไว้วางใจโรงพยาบาลมากขึ้น 

นอกจากนี้ จะมีการประกาศระดับของการบริการ ในโรงพยาบาลเอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์ค ว่าการบริการเป็นอย่างไร พร้อมกับมุ่งเน้นการพัฒนาและให้ความสำคัญในโรงพยาบาล เอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์คก่อน ยกตัวอย่างเช่น ปัจจุบันมีการพิจารณาเคลมมากกว่า 10,000 เคลม/วัน ถ้าดูในเอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์ค 93% ของเคลมผู้ป่วยนอก ปัจจุบันเราใช้เวลาแค่ 18 วินาที เมื่อเทียบกับระยะเวลาในการพิจารณา ในการพิจารณาเคลมผู้ป่วยนอกผ่านโรงพยาบาล AIA Smart Hospital Network 90 วินาที และ 34% ของเคลมผู้ป่วยใน ได้รับการอนุมัติภายใน 1 นาที ส่วนระยะเวลาเฉลี่ยที่ใช้ในการพิจารณา เคลมผู้ป่วยใน ผ่านเอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์ค ใช้เวลาเพียง 33 นาที โดยจะประกาศตัวเลขเหล่านี้ให้กับตัวแทนและลูกค้าได้รับทราบ เพื่อสร้างความมั่นใจในการเข้าไปรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลในโครงการ เอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์คมากยิ่งขึ้น

เพิ่มความคุ้มครองที่ AIA Smart Hospital Network

เพราะเรื่องสุขภาพสำคัญที่สุดเสมอ เอไอเอ จึงมอบสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมพิเศษแก่คุณ ตั้งแต่วันที่ 18 พฤศจิกายน 2568 จนถึงวันที่ 17 พฤศจิกายน 2569 โดยคุณจะได้รับสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมพิเศษเมื่อคุณเข้ารับการรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาลใน AIA Smart Hospital Network เท่านั้น โดยสิทธิพิเศษจะเพิ่มขึ้น 20% ต่อปีกรมธรรม์ หากเทียบกับแบบประกันเก่าจะมีข้อจำกัดเรื่องค่าห้อง ค่าบริการ แบบใหม่จึงขยายสิทธิประโยชน์สูงสุดค่าห้อง (ไม่รวม ICU) และค่าแพทย์ตรวจรักษา เพิ่มขึ้น 365 วัน

ขณะเดียวกัน นางสาวชลิดา นครชัย ประธานเจ้าหน้าที่ฝ่ายการตลาด เอไอเอ ประเทศไทย กล่าวว่า สำหรับลูกค้าประกันสุขภาพที่ซื้อกรมธรรม์ใหม่นั้น เอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์ค จะเข้ามาเป็นฟีเจอร์หลักของประกันสุขภาพรายเดี่ยวทุกกรมธรรม์ หากเปรียบเทียบกันระหว่างลูกค้าที่ใช้บริการเอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์ค และลูกค้าที่ใช้บริการ นอกสมาร์ท เน็ตเวิร์ค ความคุ้มครองต้องไม่เท่ากัน ซึ่งการปรับปรุงโครงการเอไอเอ สมาร์ท เน็ตเวิร์ค เพื่อความยั่งยืนของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพในอนาคต

พร้อมกันนี้ เอไอเอจะปรับปรุงผลประโยชน์ในกรมธรรม์ให้เพิ่มขึ้น พร้อมกับหาเซ็กเมนท์ใหม่ๆ เพื่อตอบโจทย์ความต้องการของลูกค้าเทรนด์ในอนาคต เพื่อรองรับคนมีอายุยืนยาวขึ้น จึงต้องการให้คุณภาพชีวิตเขาใกล้เคียงกับปัจจุบันให้มากที่สุด เพราะประกันสุขภาพ มีหมวดแยกรายจ่ายกับเหมารายจ่าย จึงกำลังมองหากึ่งกลาง คือโครงการที่เอไอเอคัดเลือกโรงพยาบาลเอกชนรวมถึงสถานพยาบาลของรัฐทุกแห่ง ให้เข้าร่วมเป็นโรงพยาบาลในโครงการ AIA Smart Hospital Network เพื่อยกระดับการดูแลลูกค้าเอไอเอให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ไม่ว่าจะเป็นทีมแพทย์เฉพาะทางผู้ชำนาญการรักษา เพื่อลดปัญหาด้านการเคลม รวมถึงช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายส่วนเกินได้